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Cas clinique ( ictere franc)
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Iatros
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MessagePosté le: Lun 5 Nov 2007 - 22:23    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

Patient de 63 ans consultant pour un ictère franc d'installation progressive qu'il présente depuis 1 mois et demi.

Conduite diagnostic?

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MessagePosté le: Lun 5 Nov 2007 - 22:23    Sujet du message: Publicité

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eragon
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MessagePosté le: Sam 10 Nov 2007 - 18:47    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

bonjour,
Du tant qu'on a un ictère franc donc on va penser à une patho d'origine hépathique à savoir:
        *une hépathite virale(surtt chronique),médicamenteuse(rechercher prise médicamenteuse)ou alcoolique(chercher la prise d'alccol) 
        *une cirrhose est fort probable vu l'âge mais pour la confirmer il faut rechercher d'autres signes à savoir:les signes d'HTP(hématemeses,ascite,splénomegalie,OMI,..),et les signes d'insuffisance hépato_cellulaire
         *CHC vu l'âge aussi.
         *lithiase biliaire.

Donc il faut commencer par chercher les signes associés qui vont nous orienter permettre d'éliminer qlq unes des étiologies et nous orienter vers d'autres:douleur+signes déja cités...

Et bien sur il faut compléter par un examen biologique :
         *transaminases :ASAT, ALAT
         *PAL,gamma GT
         *TP
         *NFS
         *bilirubine
         *albumine
         *l'alpha foeto protéine

PLus une sérologie des hépatites virales. 

 Par la suite,on fera une échographie hépathique pour voir l'état du foie,si présence ou pas d'HMG,d'HTP,de cholestase,d'ascite,...
 
On pourra faire une FOGD si les résultats orientent + vers une cirrhose(pour voir les VO ou sous cardiales..)

ET en fonction des résultats,on pourra pousser les investigations ou tout simplement déduire l'étiologie.

 


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Ghizou
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MessagePosté le: Sam 10 Nov 2007 - 19:48    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

T'aurais du penser aussi à un néo de la tête du pancréas, puisqu'il se caractérise par un ictère progressif. Du fait on cherche une AEG, la présence du prurit, les caractères des urines et des selles, et à l'examen une grosse vésicule palpable.

Ou bien, un cancer de la VBP. (vu le caractère progressif tjrs)


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Rèda
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MessagePosté le: Sam 10 Nov 2007 - 23:42    Sujet du message: Re: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant




Iatros a écrit:



Patient de 63 ans consultant pour un ictère franc d'installation progressive qu'il présente depuis 1 mois et demi.

Conduite diagnostic?




Conduite Diagnostic :


1-Interogatoire à la recherche des : ATCD du patient et facteurs prédisposants :
-Race noire, diabète, obésité, age, atcd de colique hépatique, intervention sur la VBP etc ...

2- examen clinique

rechercher AEG ; amaigrissemnt +++, fièvre? asthénie ?
ictère cutaneo muqueux, selles décolorés? et urines; foncés ou claires?
prurit
rechercher une masse (et préciser ses caractérestiques) à l'examen abdominal, ascite
rechercher des adénopathies : gg de Troisier en sus clav gche
TR a la recherche de nodules dans le Douglas

3- examen paracliniques
Biologiques:
  • Bilan hépatique : BC, BNC, ASAT, ALAT, PAL, 5'Nuc, gamma GT, cholérol
  • bian pancréatique : amylase et lipases (sans et urines)
  • NFS : anémie, infection ....
  • marqueurs tumoraux : Antigène carcino embryonaire (pancrèas et Voies B) alpha foeto proteine ( foie )
radiologiques :
  • Echographie abdominale : rate foie pancréas gg ascite
  • cholangiopancréatographie rétrograde à la recherche d'un obstacle
  • TDM abdominale voire IRM à la recherche d'une masse tumoral


A l'absence des autres signes sémiologiques on peut évoquer toute la pathologie du carefour bilio pancréatique

- Cancer de la tête du pancrèas : Sujet agée, ictère progressive, (irreversible,?) +++++++
- Ampulome vatérien
- Tumeur bénigne ou maligne de la VBP
- Tumeure bénigne ou maligne du foie
- obstruction post chirurgicale ou post endoscopique de la VBP.
- compression de la VBP par une autre tumeur avoisinante.









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Iatros
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MessagePosté le: Dim 11 Nov 2007 - 19:29    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

Vos réponses se completent! parfait, continuons:

Je reprend: patient agé de 63 ans sans ATCD particuliers notamment pas de portes d'entrée d'hepatite, qui consulte pour un ictere franc d'installation progressive qui s'intensifie depuis 1 mois et demi, avec des selles collantes et décolorées et des urines fonC (comme le thé) le tt sans hémorragies dig et sans douleur, le patient rapport aussi un amaigrissement non chiffré depuis 4 mois !
l'examen clinique trouve un patient apyretique, en mauvais état général , dénutrie, icterique (citanéo-muqueux), dont l'etat hémodynamique est stable, en plus on a un oedeme des membre inferieurs!
l'examen abdominal trouve une CVC ; une hépatomégalie (fh: 15 cm ,ferme, lisse et à bord inferieur mousse), en plus d'une masse rénitente en sous costal droit,
les autres examens sont sans particularités!

Citer le premier diagnostic à évoquer!
Expliquer tt les signes positifs!

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Dernière édition par Iatros le Jeu 15 Nov 2007 - 21:58; édité 1 fois
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Ghizou
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MessagePosté le: Dim 11 Nov 2007 - 22:51    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

Citation:

Citer le premier diagnostic à évoquer!




Cancer de la tête du pancréas.


Citation:


Expliquer tt les signes positifs!



Des selles collantes et décolorées et des urines fonC (comme le thé) --> ictère cholestatique.
- Des selles collantes et décolorées --> absence de stercobilinogène.

- urines foncés--> passage de la bilirubine des les urines.
Amaigrissement non chiffré --> l'anorexie.
CVC et OMI = signes de l'HTP --> compression de la veine porte.
une hépatomégalie --> cholestase extra hépatique
une masse rénitente en sous costal droit --> la grosse vésicule palpable


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Iatros
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MessagePosté le: Mar 13 Nov 2007 - 21:09    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

C'est presque parfait Ghazal (apart l'amaigrissement dû à l'hypermétabolisme du néo!!!)

Remarques:



- Vous avez formé vos hypothèses sur un ictère franc seulement alors que l'astuce résidait dans son caractère progressif qui va éliminer bcp de diag comme l'hépatite virale ( ni l'aigue vu que c progressif ni la chronique vu qu'elle donne rarement un ictère franc) l'hépatite médicamenteuse ( elles donnent un ictere franc d'installation brutale) ou encors la lithiase ( ictere fluctuant!)
- Aussi vu que le patient est agé on doit évoquer la cause tumorale en premier! ici c'est surtt les tm de la voie biliaire principale et de la tete du pancreas ( CHC seulement s'il comprime le canal hépatique: rare).
-Pour la paraclinique : le bilan  biologique comportera : bilan de retentissement (NFS ionogramme, vs/crp...), bilan de cholestase ( BL, BT, PAL, GGT) bilan de cytolyse ( GOT, GPT, TP/TCK), la demande des autres examens ( sérologies virales, marqueures tumoraux(CA19.9, AFP...)... ) est dépendante des autres résultats.
En attendant les resultats de la biologie on procèdra à l'echographie abd (+++) les autres examens morphologiques en sont ts dépendants.
- Juste en ce qui concerne la CPRE , elle est surtt à viser thérapeutique (lourde et nécéssitant une anesthésie générale): pour explorer les voies biliaires et pancréatiques l'examen de référence étant la cholangio-IRM ( existe à Fes)

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Rèda
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MessagePosté le: Mar 13 Nov 2007 - 22:53    Sujet du message: Re: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

Mais ce n'est pas vrai! j'ai parlé de tout regarde

Rèda a écrit:


3- examen paracliniques
Biologiques:
  • Bilan hépatique : BC, BNC, ASAT, ALAT, PAL, 5'Nuc, gamma GT, cholérol
  • bian pancréatique : amylase et lipases (sans et urines)
  • NFS : anémie, infection ....
  • marqueurs tumoraux : Antigène carcino embryonaire (pancrèas et Voies B) alpha foeto proteine ( foie )
radiologiques :
  • Echographie abdominale : rate foie pancréas gg ascite
  • cholangiopancréatographie rétrograde à la recherche d'un obstacle
  • TDM abdominale voire IRM à la recherche d'une masse tumoral


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MessagePosté le: Jeu 15 Nov 2007 - 21:51    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

Je sais Mr Reda que t'as parlé de bcp de chose.
C'est ça le problème ! il faut s'aider des signes pour eliminer le max de diag differentiel!
tien par exemple tu as evoqué l'ampullome vaterien en 2eme position alors qu'il ne fallait pas le mettre du tt puisque l'ictere est progressif et non fluctuant ( en plus en suivant ton raisonnement t'aurais dû evoquer les lithiase?) ! tu evoque en premier une tm de la tête du pancreas et pour les marqueur tu parle pas du CA 19.9? et pour l'imagerie tu parles de CRP avant la TDM et IRM?.
On sent vraiment que tu evoques tes diag arbitrairement (  par exp tjrs : tu parle d'obstruction post chir sans contexte? et tu oublie les cause les plus frequentes!!! genre hépatite!)

Mais bon on est là pour s'entre aider!

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Rèda
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MessagePosté le: Jeu 15 Nov 2007 - 22:25    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

je pense qu'on peut pas donner un dg différentiel en l'absence de signes sémiologiques, les signesque tu as données orientent a 98% vers le cancer de la tête du pancréas.

nous sommes pas devant un patient mais devant un cas clinique qu'on peut pas traiter en l'absenses de certains indications, donc je m'attendais a ce que tu ajoutes quelques signes.


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Iatros
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MessagePosté le: Sam 17 Nov 2007 - 20:37    Sujet du message: Cas clinique ( ictere franc) Répondre en citant

Mr Reda, je ne te demande pas de donner des diag differentiels mais de ne pas les donner!
Pour notre malade, je ne vois pas où t'es allé chercher , et sans examens complementaires, ce 97% (ou 98% ,peut importe) un néo de la tête!!!

On est tjrs à l'étape cliniques! tu dois discuter les etiologies d'un ictere cholestatique, franc, progressif qui donnent une HMG, une CVC, un Courvoisier Terrier positif et une AEG!


Et pour la paraclinique, on ne demande pas tt en premier! il faut les diviser en EC de prem intention, de 2eme intention et de 3eme....



Bon, passons  maintenant au examens complmtres, même si je crois qu'il reste pas mal de choses à chercher chez ce patient!
quelles sont les examens à demander ,chez ce patient, en 1er?

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